東京慈恵会医科大学 泌尿器科

Language

小径腎腫瘍(腎がん)に対する腹腔鏡下腎凍結療法についてのご案内

はじめに

2017年9月より、慈恵医大附属病院において小径腎腫瘍(腎がん)に対する腹腔鏡下腎凍結療法を開始いたします。これまで、慈恵医大附属柏病院において2011年9月から134人の患者さんに対して経皮的アプローチ(体外からCT・MRIガイド下に凍結用針を刺入する方法)による腎凍結療法(クライオセラピー:Cryotherapy)を行ってきました。
慈恵医大附属病院(新橋)では、手術室に凍結用治療器を導入し、現在、再発性前立腺癌に対する凍結療法を施行しております。今回、小径腎腫瘍に対して腹腔鏡下腎凍結療法を開始いたします。本治療は保険適応があります。腹腔鏡下腎凍結療法について下記にご説明いたします。治療の相談に関しては、下記、泌尿器科外来までお問い合わせください。

【お問い合わせ】
慈恵医大附属病院 泌尿器科外来 
03-3433-1111(平日 13:00-16:00)
【担当】佐々木 裕 外来 金曜日 午前・午後
【担当】石井  元 外来 水曜日 午前・午後

腎細胞がんとは

腎臓は脊椎の左右にあり、縦約10㎝、横約5cm、幅約3cmで、血液を濾過して尿をつくる臓器です。腎細胞がんとはこの腎臓に発生する悪性腫瘍です。腎臓に発生した腫瘍は、多くは健診などで、無症状で見つかることが多いですが、①血尿、②腫瘤が触れる。③痛みといった症状で発見されることもあります。

腎細胞がんの治療

小径の腎細胞がん(4cm以下)の根治治療は、手術による外科的切除(腎部分切除術もしくは腎摘除術)が基本治療です。手術はがんと一緒に腎臓そのものすべて切除する腎摘除術か、小さながん病巣の一部だけを切除する腎部分切除が一般的です。近年、もうひとつの方法として凍結療法(Cryotherapy:クライオセラピー)があります。凍結治療は、皮膚からMRIガイド下に針をさす経皮的アプローチと腹腔鏡手術でスペ-スを展開し直視下に針を刺す腹腔鏡アプローチがあります。いずれの方法も、日本においては保険適応があります。慈恵医大附属病院では、手術室に本凍結治療機器を設置しており腹腔鏡下での凍結治療が可能です。慈恵医大附属柏病院では、MRIガイドやCTガイド下での経皮的な腎凍結療法を行っております。
本パンフレットは、腹腔鏡下での腎腫瘍の凍結治療をご説明いたします。腹腔鏡下での凍結治療では、腫瘍を直接目視しながらエコーガイドに穿刺を行い、凍結治療を行えるメリットがあります。周囲臓器(腸管や肝臓、膵臓など)と接する腫瘍も周囲を剥離するため治療可能です。(経皮的では難しい場合も腹腔鏡下ではアプローチできる場合があります)

凍結療法とは

腎腫瘍の凍結療法とは、がんの病巣を凍結させることにより細胞にダメージをあたえ、病気を治療する方法です。今回の治療は、凍結治療装置を用いプローブと呼ばれる直径約1.5mmの細い管を局所麻酔下に病巣部へ刺入して、このプローブにて病巣部を急速に冷却し、凍結させることによって行われます。この凍結治療法の利点は、外科的切除術のような方法に比較して、治療が簡単なこと・治療時間および回復期間が短いこと・出血も少ないこと、また、腎臓の部分的な治療であり腎機能の温存が可能、再発例などに対し繰り返しの治療が可能などのメリットがあげられます。患者さんに対する負担が少ない治療法として、米国やヨーロッパなどの病院では小さな腎腫瘍の治療に用いられています。
慈恵医大附属柏病院ではこの治療法が保険収載される以前から臨床研究の一環として、13人の小さな腎細胞がんの患者さまに経皮的アプローチによる凍結治療を行い大きな合併症もなく短期間の入院で安全に施行されてきました。この結果を受け、2011年7月に小径腎癌に対する凍結療法が、本邦におきまして保険収載されました。以降、2011年9月から2016年12月の間に慈恵医大附属柏病院では計134人の患者さま(147個の腎腫瘍)に凍結療法を施行しました。現在も年間約40人の患者さまに凍結療法を施行しています。
 当院においては、手術室に凍結治療の器械を設置しているため、腹腔鏡下での凍結治療が可能です。現在、放射線治療後の再発性前立腺癌に対する凍結治療も行っています。今回、小径腎腫瘍に対する腹腔鏡下での凍結治療をご説明いたします。

腹腔鏡下腎腫瘍凍結療法の適応

全ての小径腎腫瘍が凍結治療の適応となるわけではありません。当院では、原則的に下記の全てに該当する患者さまに対し凍結治療を施行しております。

  • ①腫瘍径が3cm以下でMRIまたはCTで腫瘍が同定されていること
  • ②充実性腫瘍(のう胞性は穿刺時に播種の危険性があるため)
  • ③腎動静脈本幹に接していないもの
  • ④標準治療が手術であることを了承の上、凍結療法を希望される場合
  • ⑤全身麻酔での手術が可能なこと(合併症がある方は、よく主治医とご相談ください)

腹腔鏡下腎凍結治療は、全身麻酔下で施行します。麻酔が困難な場合、本方法は施行できません。また、腫瘍の部位によって困難な場合もあります。よく主治医とご相談ください。

腹腔鏡手術について

全ての小径腎腫瘍が凍結治療の適応となるわけではありません。当院では、原則的に下記の全てに該当する患者さまに対し凍結治療を施行しております。

  • ①腫瘍径が3cm以下でMRIまたはCTで腫瘍が同定されていること
  • ②充実性腫瘍(のう胞性は穿刺時に播種の危険性があるため)
  • ③腎動静脈本幹に接していないもの
  • ④標準治療が手術であることを了承の上、凍結療法を希望される場合
  • ⑤全身麻酔での手術が可能なこと(合併症がある方は、よく主治医とご相談ください)

腹腔鏡下腎凍結治療は、全身麻酔下で施行します。麻酔が困難な場合、本方法は施行できません。また、腫瘍の部位によって困難な場合もあります。よく主治医とご相談ください。

  • 【開腹手術】開腹手術
  • 【腹腔鏡手術】腹腔鏡手術

腹腔鏡下腎腫瘍凍結療法の方法について

全身麻酔後、上記、図のように側臥位(そくがい)をとり手術を行います。トロカーを挿入し、腎周囲を剥離します。エコーで確認しながら腫瘍表面を剥離、露出します。ここに腎凍結療法用の針を直視下に病巣部へ刺入(穿刺)します。刺入する針の本数は1-3本です。腫瘍のサイズ、場所によってその本数は異なります。凍結時間が約15分で解凍時間が約5分です。この凍結と解凍を1サイクルとして約2サイクル行います。治療時間は2時間半~3時間半です。腫瘍の生検を事前に行っていない場合はその場で生検も施行します。

  • 凍結治療 イメージ凍結治療 イメージ
  • 凍結治療器具(クライオヒット)凍結治療器具(クライオヒット)

(参考資料)経皮的凍結治療 治療画像

  • MRIガイド下経皮的凍結療法MRIガイド下経皮的凍結療法
  • CTガイド下経皮的凍結療法CTガイド下経皮的凍結療法
  • 治療前治療前
  • 治療6ケ月後(腫瘍は消失している)治療6ケ月後(腫瘍は消失している)

凍結療法の具体的方法

治療は、腹腔鏡下で直接腫瘍部をモニターしながら、凍結治療装置を用いて直径約1.5mmのプローブと呼ばれる細い管を穿刺します。全身麻酔下で手術、穿刺を行うため、穿刺時の痛みはありません。このプローブにて病巣部を急速に冷却し、凍結させることによって凍結治療が行われます。治療中は、エコーを併用しながら病巣部の凍結前・凍結中・凍結後状況を観察し、凍結範囲を決定します。

  • 実際の方法は次の様に行います。
  • 手術前1-2日前に入院します。
  • 前日夜は禁食となります。下剤の内服をします。
  • 当日の朝に浣腸を行います。
  • 手術室に徒歩で入室します。
  • 点滴のための血管確保を行います。(事前に病棟で行う場合があります)
  • 麻酔は、基本全身麻酔で行います。(治療中意識はありません)
  • 腹腔鏡下に腎周囲を剥離し、エコーで確認しながら腫瘍を露出します。
  • 組織を確認していない場合、腎腫瘍針生検を行います。
  • 腫瘍に約1.5㎜のプローブを直接穿刺します。エコーを併用しながら行います。穿刺数は腫瘍の大きさにより1本~数本行います。凍結時間が約15分で解凍時間が約5分です。この凍結と解凍を1サイクルとして2サイクル行います。
  • 止血を確認して、ドレーンチューブを留置し閉創を行い、手術を終了します。創は、抜糸がいらない創となっています。
  • 手術時間は約2時間半~3時間半です。(癒着、腫瘍の場所・大きさによってはこれ以上かかる場合があります)治療中はバイタルサイン(血圧・脈拍・体温)、心電図、自覚症状・他覚症状を観察します。
  • 治療後は翌日朝までベッドの上で安静にしていただきます。
  • 治療翌日に採血検査、レントゲン検査を行います。必要に応じて術後出血の確認のためにCT検査を行う場合があります。
  • 出血・貧血がないことを確認し退院となります。
  • 治療効果の確認は術後4週間目と術後3,6,12ヶ月目に造影CTもしくはMRI検査を行います。また、術後に効果判定で6から12ヶ月後に生検を行う場合があります。(治療の流れに関しては、適宜変更があります。その都度ご説明させていただきますが、ご不安がある場合は適宜、主治医にお気軽にご質問ください。)

凍結療法の効果と合併症について

凍結療法の一般的な治療効果は、凍結された部位が凍結によるダメージにより壊死させることで根治できる可能性があります。外科的腎部分切除術では直接切除摘出されますが、凍結治療法では凍結壊死した細胞は徐々に吸収されていきます。
凍結治療法のメリットは、腎のダメージが摘出と比較して少ないこと(だたし、凍結範囲によってはダメージが大きくなる場合があります)出血が少ないこと、入院期間が短いことなどが上げられます。部分切除術と比較して、患者さんに対する負担が少ない治療法と考えられています。しかし、腫瘍の大きさや部位によっては腫瘍が完全に凍結しきれず残ってしまうこと(残存)や、いったん画像上は凍結しきれていても残った癌細胞がまた増殖し増大すること(再発)する場合があります。
2011年9月から2016年12月の間に慈恵医大柏病院では計134人(147個の腎腫瘍)の患者さまに経皮的凍結療法(皮膚(体外)から直接針を刺す方法)を施行しました。このうち、一回の凍結治療後に造影効果が消失した症例(奏効率)は137/147(93.1%)で、治療後に腫瘍の残存ないし再発が疑われた20例中18例に再凍結治療を施行し、治療後造影CTで造影効果の消失を認めております。

合併症について

この治療の合併症として、次のようなことが予想されます。
術後の疼痛、病巣部位の凍結壊死により軽度の発熱が1週間つづくことがあります。腎臓を直接穿刺するので腎の周囲に血の塊が出来る場合があります。少量であれば特別な治療もせず自然と吸収されます。また治療を要するような合併症は海外の報告では約5-10%程度と言われており、慈恵医大柏病院では経皮的アプローチによる凍結治療で、147例中10例(6.8%)の方に認めました。その内訳は治療後腎出血(経動脈的止血術を施行) 1例、脳塞栓症2例、胸壁血腫1例、気胸2例、腸管凍傷3例、後腹膜膿瘍1例でした。
今回、当院では腹腔鏡下の凍結治療を行います。本方法も、保険適応があります。全身麻酔・腹腔鏡手術に伴う合併症もあります。メリットは、経皮的凍結治療では難しいような、周囲臓器に接している腫瘍なども直接確認して穿刺出来るメリットがあると考えられます。

本治療で起こり得る合併症としては以下の通りです。

①発熱・感染: 治療に伴い1-7日間は熱が出ることがあります。それ以降に発熱が続く場合には感染の可能性があります。肺炎、創感染、腎周囲膿瘍、腹膜炎、腹腔内膿瘍等の可能性があります。その場合、適宜、検査治療を施行します。
②出血・血尿: 治療後軽度の腎周囲血腫は高い確率で起きます。場合によっては輸血の可能性や、動脈塞栓術による止血術を要する場合があります。この場合、入院期間が延長する可能性があります。また、出血のコントロールが難しい場合、その場で腹腔鏡下腎部分切除術、また、腎摘除術、開腹手術への変更が必要となる場合があります。術後の出血コントロールが難しい場合も腎摘除術を行う場合があります。
③疼痛: 治療後数日間は創部痛や治療に伴う疼痛があります。鎮痛剤で対応します。麻酔科とも協力し対応します。鎮痛剤による吐き気が出ることもあります。
④尿漏: 腫瘍が腎盂に近い場合、尿が腎臓の外に漏れだす可能性があります。その場合、尿管ステントという管を挿入する可能性があります。入院期間の延長、再入院の可能性があります。時間がたってから発生することもあります。改善内場合、腎摘除が必要となることがあります。
⑤他臓器凍傷(肺、肝臓、脾臓、膵臓、十二指腸・小腸大腸等): 腫瘍の部位、大きさなどにより腫瘍が隣接する臓器に近接する場合、これらの臓器を穿刺、凍結する可能性があります。場合によって外科的に修復を要する場合があります。腹腔鏡手術ではこれらの臓器の間にスペースを確保することができるため、経皮的アプローチよりその頻度は低くなると思われます。ただし、癒着がある場合は剥離時に損傷のリスクがあります。
⑥血栓塞栓症: 下肢静脈血栓による肺塞栓症や心筋梗塞および脳梗塞の危険性があります。特に心臓や脳の既往症があり、抗血小板薬や抗凝固薬を休薬して治療を受ける方はこのリスクが高くなります。手術前後はそのリスクが高まります。予防のガイドラインがありそれに遵守して当院では手術を行っております。万が一、発生した場合は生命に影響する場合があります。専門の科と一緒に対応いたします。
⑦低体温: 凍結治療により、低体温症になる可能性があります。温度管理は注意して行います。
⑧予期せぬ合併症: 凍結治療ショックや予期せぬ心・肺・脳の致死的合併症の発症の可能性はゼロではありません。凍結治療ショックとは、凍結治療で細胞が壊死し、そこから放出される物質と壊死した細胞の吸収でおこるとされています。重篤になると急性腎不全や、播種性血管内凝固症候群(DIC)を起こすとされています。その発現率は、腫瘍の体積と相関があり、肝臓であれば、肝臓の30~40%までは安全に凍結治療ができるとされています。小さな腎細胞がん関しての凍結治療ショックの報告はありませんが注意して行います。これらの副作用がかならずしも出現するわけではありません。可能なものに対しては予防対策を行い、もし副作用が現れた場合はできるだけの治療と処置を行います。
⑨腎不全: 片方しか腎臓がない患者さんにおける小径腎腫瘍に対する凍結治療では、その影響で腎不全になる場合があります。この場合、透析が必要となることがあります。腎機能が改善しない場合、透析が一生必要となることも考えられます。
⑩再発: 治療ご腫瘍の残存、再発があった場合、追加治療が必要となることがあります。治療行っても、転移、再発する場合があります。100%の治療ではありません。

凍結療法とは

特に合併症がない場合、治療後3-7日で退院が可能です。
また、別表にある抗血小板薬、抗凝固薬の内服をされており、休薬の間にヘパリンの点滴が必要な場合、治療前後でさらに約1週間ずつの入院期間を要します。

一部の糖尿病薬など中止が必要なお薬もあります。内服常用薬がある患者さんは、主治医、看護師に必ずご確認してください。
(中止が必要なお薬を中止していない場合、凍結治療が延期、改めて再入院となる場合があります。ご注意ください。)

入院期間

特に合併症がない場合、治療後3-7日で退院が可能です。 また、別表にある抗血小板薬、抗凝固薬の内服をされており、休薬の間にヘパリンの点滴が必要な場合、治療前後でさらに約1週間ずつの入院期間を要します。

一般名 商品名 投与中止時期
アスピリン バファリン81、バイアスピリン、
EAC 7日前
ワルファリンカリウム ワーファリン 4日前
ジピリダモール ペルサンチン、アンギナール 1日前
塩酸チクロピジン パナルジン 10日前
シロスタゾール プレタール 7日前
イコサペント酸エチル エパデール、ソルミラン 7日前
ベラプロストナトリウム ドルナー、プロサイリン 1日前
塩酸サルポグレラート アンプラーグ 1日前
トラピジル ロコルナール、エステリノール 3~4日前
リマプロストアルファデクス オパルモン、プロレナート 2日前
酒石酸イフェンプロジル セロクラール 2日前
塩酸トリメタジジン バスタレルF 1~2日前
塩酸ジラゼプ コメリアン 1日前
イブジラスト ケタス、ピナトス 3日前
ニセルゴリン サアミオン 2~3日前
塩酸オザグレル ベガ、ドメナン 1~2日前

一部の糖尿病薬など中止が必要なお薬もあります。内服常用薬がある患者さんは、主治医、看護師に必ずご確認してください。
(中止が必要なお薬を中止していない場合、凍結治療が延期、改めて再入院となる場合があります。ご注意ください。)

退院後の注意点

治療後、退院後は、しばらく出血、発熱することもあります以下のことにご注意ください。

  • アルコールは次回外来まで(約術後1ヶ月間)控えてください。
    アルコールは血管を拡張する作用があり術後出血を助長する場合があります。
  • 自転車・バイクに乗ることは、術後1ヶ月間は控えてください。
    車の運転もお一人での運転は控えてください。
  • 水分を多少多くとりましょう。治療後血尿が続く場合もあります。
    血尿が出ているときは尿が詰まることもありますので水分を十分取ってください。
    水分を取っても血尿が非常に強い場合は必ずご連絡ください。
  • 治療後約1ヶ月間は、激しいスポーツ(水泳・筋力トレーニング)などは控えてください。
    散歩や軽い庭いじり程度の運動量は、問題ありませんが決して無理はしないでください。
    体調が良くないときはすぐにご連絡ください。

●腎腫瘍生検の結果は約2週間で判明します。次回外来でご説明いたします。この生検でがんでないこともあります。針生検の診断では診断が難しい場合もあります。がんでない場合、経過みるもしくは再度、生検を行う場合があります。主治医とご相談ください。

何かご不明な点がありましたら下記に御連絡ください。

慈恵医大附属病院 泌尿器科外来 
03-3433-1111
【平日】9:00〜16:00  泌尿器科外来
【休日、夜間】(16:00〜翌朝9:00)救急室

▲ページ先頭へ